Подготовка мягких тканей в области имплантата с использованием временных протезов в эстетически значимой зоне: Техника Динамической Компрессии

Peri-implant Soft Tissue Conditioning with Provisional Restorations in the Esthetic Zone: The Dynamic Compression Technique

Авторы исследования: Julia-Gabriela Wittneben, Daniel Buser, Urs C. Belser, Urs Brägger.

Оптимальное эстетическое протезирование это комбинация визуально привлекательного протеза и архитектуры пери-имплантатных мягких тканей. Данная статья представляет технику динамической компрессии для подготовки мягкой ткани вокруг Bone-Level имплантата при временном протезировании в эстетически значимой зоне. Данная техника служит нескольким целям: восстановление гармоничного края десны, создание точного профиля прорезывания, точное перемещение зенита десневого контура, достижение сбалансированных ширины и высоты межзубных сосочков и создание максимально гармонирующей с соседними зубами и коронками контактной области.

Терапия с использованием внутрикостных имплантатов в эстетически значимой зоне представляет собой хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения. Данный вывод следует из сообщенных ранее схожих показателей выживаемости и удачных имплантаций по сравнению с имплантациями в других областях челюсти. Однако достижение оптимального эстетического результата с помощью протезирования коронками с опорой на имплантаты в эстетически значимой зоне остается одной из самых больших проблем в имплантологии. Достижение привлекательного результата протезирования в эстетически значимой зоне основано на детальном планировании лечения и рассмотрении возможных факторов риска. Но даже после удачно проведенных хирургических операций протезирование остается непростой задачей. Эстетический результат зависит от результатов и хирургического, и ортопедического лечения. Хирургический аспект включает в себя правильную трехмерную установку имплантата и успешное наращивание буккальной костной стенки достаточной высоты и толщины. Ортопедический аспект включает в себя качество самого протезирования и создание пери-имплантатных мягких тканей, гармонично сочетающихся с соседними зубами.

Рис 1: Схематичная иллюстрация техники динамической компрессии:
(a) Начальная фаза давления (временный контур). Предварительный контур немного переконтурирован (розовая линия) по сравнению с желаемым конечным контуром (черная пунктирная линия), чтобы вызвать давление на область. Ишемическая реакция (беловатый вид) не должна распространяться на более чем половину соседних зубов.
(b) Фаза высвобождения. Предварительный контур (розовая линия) теперь переконтурирован по сравнению с желаемым конечным контуром (черная пунктирная линия). Стрелки показывают пространство, созданное для заполнения и созревания мягкой ткани. (c) Окончательный десневой контур (черная линия).

Следовательно, коронка, имплантат и ткань должны полностью имитировать анатомические и эстетические характеристики зуба или зубов, подлежащих протезированию. Предпочтительно в данной эстетической зоне использовать имплантаты с абатментом Bone-Level. Благодаря дизайну Bone-Level, врач имеет больше возможностей для определения местоположения десневого края, конечного положения зенита десневого контура, профиля прорезывания и архитектуры мягких тканей. После успешного хирургического вмешательства с импользованием имплантатов Bone-Level, важно провести временное протезирование для формирования желаемой архитектуры мягких тканей и профиля прорезывания. Зубные имплантаты отличаются от естественных зубов по размеру и форме на уровне гребня челюстной кости и линии десен. После удаления заживляющих колпачков геометрия профиля ткани является круглой и не совпадает с тканью вокруг зубов. Особенно резцы имеют более треугольный профиль ткани, созданный профилем прорезывания и формой зубов. Следовательно, профиль мягких тканей в области имплантата должен быть преобразован в профиль ткани, гармонирующий с соседним зубным рядом. Цель данного исследования состояла в том, чтобы представить новый клинический метод, метод динамической компрессии, для создания эстетически привлекательной архитектуры мягких тканей в области имплантата и профиль прорезывания для одиночных и смежных протезирований на имплантатах в эстетически значимой зоне.

Техника динамической компрессии:

Перед установкой имплантата важно выполнить детальное планирование лечения, оценить все возможные факторы риска и определить сложность лечения. Классификация SAC является полезным инструментом для оценки сложности лечения и определения необходимости междисциплинарного подхода. Были выбраны два клинических случая, один из которых содержал в себе информацию об одиночном протезировании с опорой на имплантат (клинический случай 1) (Рис с 1 по 8), а другой – о замене двух зубов, расположенных рядом с имплантатами (клинический случай 2) (Рис с 9 по 14) для демонстрации пошаговой процедуры техники динамической компрессии. Перед установкой имплантата важно выполнить детальное планирование лечения, оценить все возможные факторы риска и определить сложность лечения. Для обоих случаев был выбран многосторонний (междисциплинарный) командный подход.

Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, были использованы основанные на фактических данных хирургические и нагрузочные протоколы. В эстетической зоне рекомендуются имплантаты Bone-Level, которые устанавливаются в соответствии с концепцией раннего размещения, т. е. через 6-8 недель после удаления зуба, и нагружаются несъемным временным протезов через 6-8 (ранняя нагрузка).

Нередко в эстетической зоне одновременно выполняется аугментация контура с использованием управляемой регенерации кости (guided bone regeneration - GBR) для увеличения и сохранения толщины стенки буккальной кости и, таким образом, контура мягких тканей, что приводит к стабильному долгосрочному результату. Данная процедура была проведена в обоих случаях для сохранения щечной кости и последующей поддержки мягких тканей. Имплантаты должны быть расположены так, чтобы создать определенное трехмерное отношение ткани к имплантату для достижения идеального положения протеза в мезиодистальном, орофациальном и короноапикальном направлениях и углах. Точное положение протеза может быть определено с помощью изготовления восковой модели полости рта или временной коронки. Эта информация впоследствии переносится на рентгенографический шаблон с рентгеноконтрастными зубами с идеальным положением протеза. Затем с помощью компьютерной томографии с конусным лучом можно изучить доступную для размещения протеза кость. Рентгенографический шаблон затем может быть переделан в хирургический шаблон. Перед нагрузкой имплантата необходимо подобрать временный протез, не повреждающий мягкие ткани. В таком случае необходимо сделать выбор в пользу нетрансмукосального временного протеза. В обоих случаях был использован ретейнер Essix. На втором хирургическом этапе производится установка более длинного заживляющего колпачка. Начиная с круглого диаметра имплантата, необходимо сформировать профиль ткани для последующего протезирования, соответствующий и имитирующий естественный зуб с десной и смежным зубным рядом. Будет полезно увеличить размеры по крайней мере двух заживляющих колпачков или формирователей десны для добавления начального давления на запланированное место обработки мягкой ткани.

Несъемные временные протезы могут быть изготовлены в лаборатории или самой стоматологии. Изготовленные в лаборатории временные протезы имеют преимущество, заключающееся в сокращении затрачиваемого времени и возможности создания идеального профиля прорезывания непосредственно на слепке, адаптированного к соседним зубам. Второй вариант протезов может быть изготовлен непосредственно во время приема пациента. Главное, чтобы все временные протезы были тщательно отполированы для избегания роста или развития твердых зубных отложений. Для надлежащей обработки мягких тканей предпочтительнее использовать финтовые протезы, поскольку они легко снимаются. После установки временного протеза пациент должен пройти инструктаж по гигиене полости рта и ежедневному использованию зубной нити или межзубных щеток.

Обработка мягких тканей с помощью техники динамической компрессии подразумевает сначала использование компрессии для направления мягких тканей в правильное положение, а затем последовательном уменьшении размера временного протеза, чтобы создать пространство для заполнения мягкой тканью.

Технические детали:

Временный протез с опорой на винтовой имплантат с увеличением контура в срединной и дистальной областях устанавливают с наrpyзкой для формирования слизистой оболочки. С индивидуальным подходом к формированию формы и контура формируется ложе имплантата и профиль прорезывания. Важно создание гармоничной контактной области с соседними зубами или коронками. Из-за давления на слизистую оболочку при установке протеза проявляется ишемическая реакция, так называемая кровоточивость окружающих имплантат мягких тканей, которая должна быть умеренной и прекратиться в течение пятнадцати минут. Крайне важно контролировать данную реакцию и ограничивать ее степень. Если кровоточивость более, чем умеренная, есть риск возникновения повреждения тканей и даже некроза. Во время приема пациента необходимо убедиться, что периферическое кровоснабжение восстановилось.

В течение первых двух недель избирательно применяется нагрузка , которая появляется благодаря добавлению объема на выбранных участках с помощью жидкотекучего или светоотверждаемого композита. Сначала помечаются участки , куда впоследствии добавляют материал, после чeгo протез полируется. В случаях , когда значительно изменяется объем, исходная форма временной коронки может становиться ребристой и / или вогнутой. Этого стоит избегать, так как подобная поверхность протеза приводит к образованию зубного налета.

Через две недели форму протеза модифицируют, убавляя объем в межзубной и цервикальной областях. Это создает пространство для мягких тканей и позволяет сосочкам развиваться там. Цель данных мероприятий - восстановление гармоничного края десны , создание точного профиля прорезывания, точное перемещение зенита десневого контура, достижение сбалансированных ширины и высоты межзубных сосочков и создание максимально гармонирующей с соседними зубами и коронками контактной области. В обоих случаях материал удалялся остроконечным алмазным бором (Komet) с одновременным отодвиганием слизистой с помощью шпателя. Впоследствии данный участок был отполирован арканзасским бор - полиром (Shofu Dental) . Теперь десневой край размещен более коронарно. Важно соблюдение пациентом предписанных рекомендации по уходу. Следующая техника предложена для изготовления постоянных протезов, учитывающих состояние мягких тканей: во - первых, используется оттиск утвержденного временного протеза, во – вторых, сам временный протез используется в качестве слепка, в - третьих, вводится материал для получения слепка временной коронки и, в - четвертых, слепка профиля прорезывания. В обоих случаях изготавливались индивидуальные оттиски, полностью воспроизводящие детали профиля прорезывания и профиля мягких тканей, полученные из оттиска временного протеза. Использовался слепочный силиконовый материал для получения оттиска протезного ложа. Затем временный протез удалялся и заменялся оттиском, который был предварительно подвергнут пескоструйной обработке в цервикальной позиции. Затем пространство между моделью профиля прорезывания и оттиском заполнялось композитом.

Окончательно постоянные коронки устанавливались после формирования контура мягких тканей через четыре месяца в случае с заменой одного зуба и через шесть месяцев в случае с соседними зубами. Через 1 год отмечается стабильность состояния мягких и твердых тканей около имплантата в обоих случаях.

Обсуждение:

Эстетический внешний вид после имплантации остается под вопросом, несмотря на удачную остеоинтеграцию в случае неудачного протезирования. Эстетическая реставрация при имплантации зависит от точного выбора позиции имплантата, адекватного протезирования и обработки мягких тканей около имплантата.

Концепции хирургического аспекта имплантационного лечения направлены на усовершенствование процессов остеоинтеграции и высоко освещаются в литературе. Но даже после удачно проведенных хирургических операций протезирование остается непростой задачей. К тому же, работа с мягкими тканями очень важна для получения эстетического результата. Данная статья представляет новый метод работы с мягкими тканями вокруг имплантата, позволяющий достичь оптимального результата на финальной стадии реставрации мягких тканей.

Пациенты воспринимают состояние межзубных сосочков субъективно, в зависимости от индивидуальной интерпретации, однако уменьшенные сосочки образуют щели, что влияет на качество улыбки. Исследования Кокича и др. показали, что и пациенты, и специалисты сочли улыбку непривлекательной при имеющихся щелях шириной более трех мм.

На финальный эстетичечкий результат влияют следующие факторы: трехмерная позиция имплантата; профиль прорезывания, который определяет симметричность сосочков и испытывает влияние соседних зубов и тканей; сбалансированный уровень десны с симметричными сосочками; также факторы, зависящие от пациента и существующие факторы риска.

Еще одним важным фактором является контактная область с межзубным сосочком или тем местом, где он должен находиться. Достижение идеального десневого контура - непростая задача, особенно это касается высоты межзубных сосочков. Прист заявляет: " Ортопедическая фаза является наиболее длительной и, возможно, ключевой стадией реставрации при установке имплантатов». В литературе наблюдается недостаток материалов, описывающих техники при работе с мягкими тканями после установки временных протезов с опорой на имплантаты. Временная реставрация направлена на перенаправление объема слизистых тканей для создания оптимального отношения сосочка и десневой борозды. Часто можно заметить, что упоминается только сам факт осуществления модификаций временного протеза, но без описания как именно это происходит. Таким образом, единственная техника, представленная в литературе, описывает формирование тканей вокруг имплантата с помощью добавления композитного материала на временную коронку на стадии обработки мягких тканей. Первоначально необходимо с помощью давления установить ткани в необходимое положение. Иначе из-за добавления композита десневой край будет несколько увеличен, и сосочкам не хватит места, чтобы сформироваться. Следовательно, при применении метода динамической компрессии используется давление на начальном этапе только в том случае, если после установки формирователя десны образовалась лунка круглой формы. Давление увеличивается постепенно, чтобы избежать некрозов, анемии или болевых ощущений. Давление позволяет придать тканям необходимую форму, а затем необходима редукция протеза, особенно в области сосочков, чтобы ткани могли заполнить образовавшееся пространство. Все лечение возможно провести в несколько приемов. Благодаря образованию свободного пространства на следующем этапе, ткани заполняют это пространство, как это происходило в рассмотренных случаях.

В рассмотренной технике модификации временного протеза являются ключевым моментом, важным для протезирования при финальной обработке мягких тканей для максимально эстетичного результата.

Заключение:

Протезирование с опорой на имплантаты играет существенную роль, особенно в эстетической зоне, при финальной обработке мягких тканей вокруг имплантата и создании подходящего профиля прорезывания, что помогает достигнуть желаемого внешнего вида протеза, неотличимого от натурального зуба. Техника динамической компрессии с реставрацией временного протеза в эстетически значимой зоне представляет собой клинический метод, в основе которого лежит использование давления на первоначальной стадии и последующие модификации протеза с помощью создания дополнительного пространства в области межзубных сосочков.

Для подтверждения действенности данного метода необходимо исследование стабильности мягких тканей в области имплантата в течение длительного времени, а также требуется их гистологический анализ в естественных условиях, что покажет точное формирование тканей.

Link to the original article